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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
Nom et Prénom
Profession
Adresse
Ville
Code Postal
Date de naissance
Tél. domicile
Tél portable
Message
Chirurgien-Dentiste habituel
Qui vous a conseillé mon cabinet ?
Douleurs
OUI
NON
Gencives
OUI
NON
Mobilité
OUI
NON
Haleine
OUI
NON
Implant
OUI
NON
Esthétique
OUI
NON
Depuis quand ?
Message
Message
Message
Hypertension
OUI
NON
Douleurs thoraciques
OUI
NON
Infarctus
OUI
NON
Artérite
OUI
NON
Angine de poitrine
OUI
NON
Souffle, malformation opérée ou non
OUI
NON
Rhumatisme articulaire aigüe
OUI
NON
Etes-vous diabétique ?
OUI
NON
Si oui, êtes-vous suivi
OUI
NON
Votre diabète est-il équilibré ?
OUI
NON
Brûlures d'estomac
OUI
NON
Ulcère
OUI
NON
ALLERGIE - ETES-VOUS ALLERGIQUE ?
aux pénicillines
OUI
NON
à l'aspirine
OUI
NON
à d'autres médicaments
OUI
NON
à d'autres produits
OUI
NON
Message
Message
Hépatite virale
OUI
NON
Insuffisance hépatique
OUI
NON
Perte de connaissance
OUI
NON
Dépression
OUI
NON
Anxiété
OUI
NON
Spasmophilie
OUI
NON
Epilepsie
OUI
NON
valvulaire, de hanche, de genou ...
OUI
NON
Si oui, de quel type ?
Rénale
OUI
NON
Occulaire
OUI
NON
Immunologique
OUI
NON
Ostéoporose
OUI
NON
Glandulaire
OUI
NON
Pulmonaire
OUI
NON
Cancer
OUI
NON
Autre
OUI
NON
Avez-vous été irradié ?
OUI
NON
Purpura
OUI
NON
Porphyrie
OUI
NON
Hémophilie
OUI
NON
Saignez-vous beaucoup après une coupure ?
OUI
NON
ETES-VOUS ENCEINTE ?
OUI
NON
ETES-VOUS FUMEUR ?
OUI
NON
Message
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